Diare Pada Anak

Diare dapat didefinisikan sebagai meningkatnya frekuensi buang air besar dan berubahnya konsistensi menjadi lebih lunak atau bahkan cair. Penyakit diare masih menjadi penyebab kematian balita terbesar di dunia. ¹ Menurut catatan WHO, diare membunuh dua juta anak di dunia setiap tahun, sedangkan di Indonesia, menurut Surkesnas (2001) diare merupakan salah satu penyebab kematian kedua terbesar pada balita.² Di Indonesia, sekitar 162 ribu balita meninggal setiap tahun atau sekitar 460 balita setiap harinya.^2,3 Pasien malnutrisi meninggal akibat diare sebanyak 61 %.³

 

1.      DIARE AKUT

1.1 Definisi

Diare yang berlangsung kurang dari 7 hari. Pada diare terjadi perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal (10ml/kg/hari), dan menyebabkan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali sehari.³

1.2 Etiologi

Tabel 1. Penyebab diare akut ³

Infeksi Obat-obatan Alergi makanan Kelainan proses cerna / absorpsi Defisiensi vitamin Tertelan logam berat Psikis

Infeksi usus (termasuk keracunan makanan) Infeksi ekstra usus (otitis media akut, infeksi saluran kemih, pneumonia) Antibiotik Obat-obatan lain Cow’s milk protein allergy (CMPA) Alergi protein kedelai Alergi makanan multiple Defisiensi enzim sukrase / isomaltase Hipolaktase awitan lambat (atau tipe dewasa) Defisiensi niasin Co,Zn,cat Emosi, cemas (ketakutan), gelisah

11

Tabel 2. Patogen penyebab diare akut ³

Patogen	Frekuensi Kasus Sporadik di Negara Berkembang
Virus Rotavirus Calcivirus Astrovirus Bakte	25-40 1-20 4-9
Bakteri Campylobacter jejuni Salmonella Escherichia coli Shigella Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Vibrio para haemolitycus Vibrio cholera 01 Vibrio cholera non 01 Aeromonas hydrophila	6-8 3-7 3-5 0-3 1-2 0-2 0-1 - ? 0-2
Parasit Cryptosporidium Giardia lambia	1-3 1-3

1.3 Patofisiologi

Diare akut dapat terjadi melalui diare sekretorik dan diare osmotik. Pada diare sekretorik, toksin merangsang c-AMP atau c-GMP untuk mensekresikan secara aktif air dan elektrolit ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare. Sedangkan pada diare osmotik, kenaikan tekanan osmotik dalam lumen usus akibat fermentasi makanan yang tidak diserap akan menarik air sel kedalam lumen usus sehingga terjadi diare.⁵

Dalam keadaan normal usus halus mampu menyerap cairan sebanyak 7-8 liter sehari, sedangkan usus besar 1-2 liter sehari. Penyerapan air oleh usus halus ditentukan oleh perbedaan antara tekanan osmotik di lumen usus dan di dalam sel, terutama yang dipengaruhi oleh konsentrasi natrium. Penyerapan natrium ke dalam enterosit dapat melalui 3 cara, yaitu: ⁶

1. Berpasangan dengan ion klorida, atau bahan non elektrolit seperti glukosa, asam amino peptida, dll.

2. Pertukaran dengan ion H.

3. Pasif melalui ruang interseluler (tight junction) yang dengan cara ini hanya sebagian kecil saja yang dapat diserap.

Setelah masuk ke dalam enterosit, Na ini akan dikeluarkan melalui enzim Na­K-ATPase (terdapat di membran baso lateral) ke dalam ruang intraseluler dan selanjutnya diteruskan ke dalam pembuluh darah. Di dalam ileum dan kolon, cairan Cl diserap melalui pertukaran dengan cairan bikarbonat. ⁷

Proses sekresi merupakan kebalikan proses absorpsi. Penyerapan pasangan NaCl akan meningkatkan anion Cl didalam sel kripta dan pada waktu yang bersamaan Na akan akan dikeluarkan dari sel kripta dengan bantuan enzin Na-K-ATPase. Sekresi Cl didalam sel kripta dapat pula ditingkatkan dengan adanya intracellular messenger (berupa cyclic nucleotide, misalnya cAMP.cGMP, yang dapat menyebabkan peninggian permeabilitas set kripta), sehingga Cl dengan mudah keluar lumen usus.⁷

Dalam keadaan normal usus besar dapat meningkatkan kemampuan penyerapannya sampai 4400 liter sehari, bila terjadi sekresi yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). Bila sekresi cairan melebihi 4400 ml, maka usus besar tidak mampu menyerap seluruhnya lagi, selebihnya akan dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare dapat juga terjadi karena terbatasnya kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit, misalnya kolitis, atau terdapat penambahan ekskresi cairan pada penyakit usus besar, misalnya karena virus, disentri basiler, ulkus, tumor, dsb. Dengan demikian, dapat di mengerti bahwa setiap perubahan mekanisme normal absorpsi dan sekresi di dalam usus halus ataupun usus besar (kolon), dapat menyebabkan diare, kehilangan cairan, elektrolit dan akhirnya dehidrasi. ⁷

Secara garis besar diare dapat disebabkan oleh diare sekretorik, diare osmotik, peningkatan motilitas usus, dan defisiensi imun, terutama SigA. Diare yang disebabkan oleh infeksi bakteri yang menghasilkan toksin, baik LT (labile tokxin : bila toksin bersifat tidak tahan panas) maupun ST (stable toxin: bila toksin tahan panas) pada umumnya akan menyebabkan diare sekretorik. Toksin LT dan toksin kolera akan meningkatkan aktivitas enzim adenil siklase di dalam enterosit, sehingga Produksi cAMP akan meningkat pula, sifat cAMP ini adalah merangsang sekresi cairan dan elektrolit di dalam sel kripta serta menghambat absorpsinya. Sebagai akibatnya akan terjadi diare sekretorik yang hebat. ⁷

Makanan yang tidak diserap atau tidak dicerna misalnya laktosa (dari susu) merupakan makanan yang baik bagi bakteri. Di dalam usus besar, laktosa ini akan difermentasikan oleh bakteri anaerob menjadi molekul lebih kecil, misalnya H₂, C0₂, H₂O dsb., menyebabkan tekanan osmotik di dalam  lumen usus meningkat . Keadaan dalam lumen usus yang hiperosmoler ini kemudian akan menyerap air dari intraseluler, diikuti peningkatan peristaltik usus (hiperperistaltik), sehingga terjadilah diare. ⁷

Peristaltik usus dapat meningkat karena adanya zat makanan yang merangsang misalnya terlalu pedas, asam, terlalu banyak lemak, dan serat atau dapat juga karena toksin dalam makanan, yang akhinya menyebabkan diare pula. Akhirnya, imunodefisiensi baik seluler maupun humoral, terutama defisiensi IgA di dalam lumen usus, akan menyebabkan diare karena ketidakmampuan usus untuk menetralisir enteropatogen dalam lumen usus. Bukan saja bakteri, tetapi juga virus, parasit dan jamur dapat pula menyebabkan diare. ⁷

Pengeluaran cairan, selain melalui anus, dalam keadaan normal juga melalui ginjal berupa urin, melalui pori kulit berupa keringat dan melalui pernapasan berupa uap air. Dalam keadaan normal, pengeluaran air dari anak usia 0- 2 tahun sekitar 100 ml sehari. Bila jumlah cairan yang masuk dan keluar setiap hari selalu seimbang,tidak akan terjadi diare atau defisit cairan. Tetapi bila pengeluaran cairan melebihi pemasukan. misalnya pada diare, akan tcrjadi defisit cairan tubuh, yang lebih terkenal dengan nama dehidrasi.⁷

Mengingat patogenesis terjadinya diare sangat berbeda dan bervariasi dari satu penyebab ke penyebab yang lain secara garis besarnya , diare bisa disebabkan oleh :

·         Virus .

Virus masuk kedalam traktus digestivus bersama makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus. Setelah itu masuk kedalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti oleh sel bagian kripta yang belum matang, berbentuk kuboid atau gepeng, akibatnya sel-se1 epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Sebagai akibat lebih jauh akan terjadi diare osmotik vili usus kemudian akan memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makanan pun akan berkurang. Pada saat inilah biasanya diare akan timbul. Setelah itu sel retikulum akan melebar, dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia, untuk mengatasai infeksi sampai terjadi penyembuhan.³

·         Bakteri.

 Bakteri masuk kedalam traktus digestivus kemudian berkembang biak di dalam traktus digestivus tersebut. Bakteri ini kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel khusus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenil siklase (LT) atau enzim guanil siklase (ST). Sebagai akibat peningkatan enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau cGMP, yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida , natrium dan air dari dalam sel ke lumen usus serta menghambat absorpsi natrium klorida dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan peninggian tekanan osmotik di dalam lumen usus (hiperosmolar). Kemudian akan terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dalam lumen usus, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar (kolon). Dalam keadaan normal , kolon orang dewasa dapat menyerap sebanyak 4400 m1 cairan sehari, karena itu produksi atau sekresi cairan sebanyak 4500 sehari belum menyebabkan diare. Bila kemampuan penyerapan kolon berkurang, atau sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan kolon, maka akan terjadi diare.³

1.4 Gejala Klinis

Selain diare anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada nafsu makan. Tinja mungkin mengandung darah dan atau lendir. Meningkatnya asam laktat akibat fermentasi laktosa didalam usus besar menyebabkan tinja menjadi asam yang dapat mengiritasi anus dan sekitarnya sehingga lecet. Muntah dapat terjadi sebelum diare.¹

Kehilangan air dan elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi, berat badan turun, ubun-ubun besar cekung pada bayi, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir tampak kering. Kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan dapat menimbulkan gejala klinik sesak, kejang, dan kesadaran menurun.⁸

1.5 Pendekatan Diagnosis

Beberapa hal yang perlu dilakukan bila mendapatkan anak dengan diare akut:

1. Menilai derajat dehidrasi

2. Memberikan pengganti cairan dan elektrolit yang keluar

3. Mencegah penyebaran kuman enteropatogen

4. Cari etiologi dan beri pengobatan yang spesifik sesuai indikasi.⁴

Anamnesis

Ø  Mengambil informasi yang mengarahkan kita pada penyakit lain yang presentasi kliniknya mirip dengan diare akut.

§  Gejala respiratori (batuk, sesak nafas, atau takipneu) mengarahkan pada adanya penyakit dasar pneumonia

§  Frekwensi berkemih, urgensi atau nyeri berkemih mungkin merupakan gejala infeksi saluran kemih atau pielonefritis.

§  Sakit telinga mungkin merupakan gejala otitis media akut

§  Adanya demam tinggi dan perubahan kesadaran mungkin merupakan gejala meningitis atau sepsis.³

Diare bila infeksinya memang terjadi pada saluran cerna, misalnya infeksi Salmonella disebut diare primer. Tetapi diare bisa terjadi sebagai gejala ikutan dari berbagai penyakit sistemik seperti pada bronkopneumonia, ensefalitis, dan lain-lain. Pasien dengan defisiensi imun biasanya memerlukan pertimbangan khusus, sehingga informasi tentang penyakit kronis atau defisiensi imun yang mendasari diare penting untuk diketahui.⁴

Ø  Mengambil informasi untuk menilai beratnya gejala dan risiko komplikasi seperti dehidrasi.

^§    Ada tidaknya demam, jumlah dan jenis cairan yang diminum (asupan peroral), frekuensi, perkiraan volume muntah, feses dan urin, lamanya muntah serta diare.³

^§    Demam  menunjukkan proses inflamasi dan dapat pula timbul karena adanya dehidrasi. Diare non inflamasi, demam biasanya tidak ada atau tidak tinggi. ⁵

Mual dan muntah merupakan gejala yang tidak spesifik, tetapi muntah menunjukkan adanya mikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas.³

§  Berat badan sebelum sakit penting ditanyakan karena hal ini merupakan cara paling mudah untuk menentukan derajat dehidrasi.

§  Dehidrasi yang bermakna dapat bermanifestasi sebagai berkurangnya aktivitas, volume urin dan berat badan.³

Ø  Adanya darah dalam feses mengarah pada inflamasi akibat infeksi bakteri (lihat tabel 3).³

^Ø    Data lain yang diperlukan adalah adanya kunjungan ke tempat penitipan anak, daerah endemik diare, penggunaan antibiotik, kontak dengan orang lain yang mempunyai gejala yang sama, asupan makanan laut dan sayuran yang tidak dicuci, susu yang tidak dipasteurisasi, air yang terkontaminasi, atau daging yang tidak dimasak.⁴

	Tabel 3. Gejala khas Diare Akut oleh berbagai penyebab 5
Gejala klinik	Rotavirus		Shigella	Salmonella	ETEC	EIEC	Kolera
Masa tunas	12-72 .jam	24-48 jam		6-72 jam	6-72 jam	6-72 jam	48-72 jam
Panas	++	++		++	-	++	+
Enek & Muntah	Sering	Jarang		Sering	-	-	Sering
Nyeri perut	Tenesmus	Tenesmus kramp		Tenesmus kolik	+	Tenesmus kramp	Kramp
Nyeri kepala	-	+		+	-	-	-
Lamanya sakit	5-7 hari	> 7 hari		3-7 hari	2-3 hari	Variasi	3 hari
Sifat tinja
Volume	Sedang	Sedikit		Sedikit	Banyak	Sedikit	Banyak
Frekunsi	5-l0x/hari	> 10x/hari		Sering	Sering	Sering	Terus­ menerus
Konsistensi	Cair	Lembek		Lembek	Cair	Lembek	Cair
Lendir Darah	-	Sering		Kadang kadang	-	+	-
Bau	-	±		Busuk	+	Tidak	Amis khas
Wama	Kuning- hijau	Merah-hijau		Kehijauan	Tak berwama	Merah- hijau	Seperti air cucian
Leukosit	-	+		+	-	+	beras -
Lain-lain	Anorexia	Kejang ±		Sepsis ±	meteorismus	Infeksi sistemik	±

Ket: ETEC : Enterotoxigenic Escherichia coli

        EIEC : Enteroinvasive Escherichia coli

Pemeriksaan fisik

·     Gejala dan tanda dehidrasi perlu ditemukan dan tentukan derajat dehidrasi (lihat tabel  4)

·     Berat badan saat datang perlu di ukur sebagai parameter menilai kehilangan cairan yang terus terjadi dan sekaligus merupakan parameter keberhasilan terapi.

·     Bila ditemukan nafas cepat dan dalam menunjukkan asidosis metabolik. Perlu dilihat apakah pada pasien terdapat gejala malnutrisi dan atau gagal tumbuh.

·     Adanya sakit perut non spesifik non fokal dan kram perut mungkin dijumpai. Nyeri pada diare biasanya tidak bertambah bila dipalpasi atau ditemukan nyeri tekan, nyeri lepas atau anak menolak diperiksa, waspadai kemungkinan komplikasi atau kemungkinan penyebabnya adalah non infeksi. Pada anak dengan kembung ( distensi abdomen), pemeriksaan auskultasi perlu untuk mendeteksi adanya ileus paralitik.

Tabel  4. Penilaian Derajat Dehidrasi Akut ⁴

Derajat dehidrasi, % defisit	Keadaan Umum	Rasa Haus	Kelopak/ Air mata	Mulut	Kulit	Urin
Tanpa dehidrasi (<5% BB)	Baik, kompos mentis	Minum normal	Normal	Basah	Normal	Normal
Ringan sedang (5-10% BB)	Rewel, gelisah	Minum seperti kehausan	Cekung, produksi berkurang	Kering	Pucat, capillary refill<2dtk	Berkurang
Berat ( >10%BB)	Letargi, lemah, kesadaran menurun, nadi dan nafas cepat	Malas minum/ tidak dapat minum	Sangat cekung, tidak ada	Sangat kering	Pucat, capillary refill >2dtk	Tidak ada

Ket: BB=berat badan

Keterangan :

*Terutama pada bayi-bayi untuk menilai dehidrasi dan memantau rehidrasi

1. Bila nadi radialis tidak teraba, dicatat frekuensi denyut jantung dengan stetoskop.
2. Berguna pada bayi-bayi sampai ubun-ubun menutup pada 6-18 bulan. Setelah penutupan, pada beberapa anak terdapat sedikit penekanan.
3. Tidak berguna pada malnutrisi marasmik atau obesitas.
4. Kekeringan mulut dapat diraba dengan jari yang bersih. Mulut dapat selalu kering pada anak yang bernapas dengan mulut. Mulut dapat basah pada penderita dehidrasi karena muntah atau minum.
5. Bayi yang marasmik atau mendapat cairan hipotonik mengeluarkan jumlah urin yang cukup pada keadaan dehidrasi.
6. Sukar dinilai pada bayi-bayi.

DERAJAT DEHIDRASI

Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan :^{8,9,10,12,13,14}

a)      Kehilangan Berat Badan

§  Dehidrasi ringan  : bila terjadi penurunan berat badan 2½- 5%

§  Dehidrasi sedang  : bila terjadi penurunan berat badan 5- 10%

§  Dehidrasi berat    : bila terjadi penurunan berat badan >10%

b)      Skor Maurice King

Bagian tubuh yang diperiksa	Nilai untuk gejala yang ditemukan
	0	1	2
Keadaan Umum Kekenyalan Kulit Mata Ubun-ubun besar Mulut Denyut Nadi/Mnt	Sehat Normal Normal Normal Normal Normal Kuat ( > 120)	Gelisah, cengeng, apatis, ngantuk. Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Sedikit cekung Kering Sedang (120-140)	Mengigau, koma atau syok. Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Sangat cekung Kering dan sianosis >140

Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan derajat dehidrasinya :    - Skor 0- 2   : dehidrasi ringan

                        - Skor 3- 6       : dehidrasi sedang

                        - Skor >7         : dehidrasi berat

c)      Berdasarkan MTBS ( Managemen Terpadu Balita Sakit )

Terdapat dua atau lebih dari tanda- tanda berikut ; Letargis atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat	DEHIDRASI BERAT
Terdapat dua atau lebih dari tanda- tanda berikut ; Gelisah, rewel/ marah Mata cekung Haus, minum dengan lahap Cubitan kulit perut kembalinya lambat	DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
Tidak cukup tanda- tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/ sedang	TANPA DEHIDRASI

1.6 Pemeriksaan penunjang

Pada sebagian besar kasus tanpa dehidrasi atau dengan dehidrasi ringan tidak diperlukan pemeriksaan penunjang.²

1.7 Tatalaksana

Prinsip pengobatan diare meliputi :terapi cairan dietetik, terapi suportif, edukasi. Tujuan pengobatan:

1. Mencegah dehidrasi
2. Mengatasi dehidrasi yang telah ada
3. Mencegah kekurangan nutrisi dengan memberikan makanan selama dan setelah diare
4. Mengurangi lama dan beratnya diare.²

Tatalaksana pada pasien diare terdiri dari:

1.      Rehidrasi

2.      Dukungan Nutrisi

3.      Suplementasi Zinc

4.      Antibiotik Selektif

5.      Edukasi

Tabel 5.Pedoman Tatalaksana diare akut berdasarkan derajat dehidrasi.²

Derajat dehidrasi: 0 % Defisit	Rehidrasi	Penggantian cairan
Tanpa Dehidrasi (% <5% BB)	Tidak perlu	10 ml/kg tiap diare 2-5 ml/kg tiap muntah
Ringan - sedang (5-10% BB)	CRO 75 ml/kg/3 jam	Idem
Beral (>10% BB)	Cairan intravena : <12 bulan : 30ml/kg/ljam, atau 70 ml/kg/5jam	Idem

BB= Berat badan, CRO=cairan rehidrasi oral

v  Rencana terapi A (Untuk tanpa dehidrasi, kekurangan cairan, 5% berat badan). Terapi dilaksanakan di rumah

Beberapa hal yang harus diajarkan kepada ibu untuk mencegah dehidrasi, malnutrisi dan saat merujuk:

§  Berikan anak cairan lebih dari biasanya untuk mencegah dehidrasi.

§  Teruskan pemberian makanan pada anak untuk mencegah malnutrisi.

§  Beri suplemen  zinc elemental (10 mg untuk anak usia < 6 bulan dan 20mg usia >6 bulan), selama 10-14 hari.

§  Bawa ke dokter / tenaga kesehatan bila terdapat tanda-tanda dehidrasi atau masalah lainnya seperti tinja cair keluar amat sering, muntah berulang, rasa haus meningkat, atau tidak dapat makan/minum seperti biasanya.¹

a. Pemberian makanan bayi

Jika ibu menyusui, ASI terus diberikan dan diberikan lebih sering. Bayi dengan susu formula boleh diberikan cairan rehidrasi oral selama 12 jam pertama, setelah itu dilanjutkan dengan pemberian susu formula lebih sedikit dari jumlah yang biasa diberikan, namun diberikan lebih sering.^1,14

b. Cairan Rehidrasi Oral (CRO)/Clear fluid

Anak dengan diare harus terus minum CRO atau Clear fluid. Kombinasi gula dan garam ini dapat meningkatkan penyerapan cairan di usus CRO yang kita kenal bisanya oralit (dalam bentuk kantung sachet dengan atau tanpa rasa tambahan) atau CRO khusus anak (yang tersedia dalam kemasan botol plastik dengan aneka rasa). Cairan tersebut dapat dibeli di apotek atau toko obat, tapi bila tidak tersedia dapat diberikan CRO lain seperti yang disebutkan di bawah ini. Untuk bayi hingga usia sembilan bulan, pembuatan CRO harus menggunakan air mendidih yang telah didinginkan. Anjuran WHO saat ini dianjurkan penggunaan CRO dengan komposisi Na 75 mmol/L, K 20 mmol/L, glukosa 75 mmol/L, K 20 mmol/L, CL mmol/L, sitrat l0mmol/L.^1,5

Tabel 6.Cara pembuatan Cairan rehidrasi oral. ¹

CRO	Cara Membuat
Oralit CRO khusus anak (kemasan botol) Larutan gula Limun ( bukan rendah kalori ) Jus Buah	1 sachet dilarutkan dengan 2 gelas (400 ml) air Siap digunakan 1 sendok makan gula dilarutkan dengan 2 gelas ( 200 ml ) air. 1 gelas limun dilarutkan dengan 4 gelas (800ml) air. 1 gelas jus dilarutkan dengan 4 gelas (800 ml) air.

PERHATIAN: Minuman mengandung gula harus diencerkan, karena terlalu banyak gula pada bayi kecil dapat memperberat diare.

v  Rencana terapi B (Untuk dehidrasi ringan-sedang, kekurangan cairan 5-10 % Berat Radan)

Pada dehidrasi ringan-sedang, CRO diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Ruang Rawat lnap Sehari atau Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 3 jam. Penilaian kembali derajat dehidrasi, bila masukan minum/makan baik, penderita dapat dipulangkan.

Tabe1 7.Panduan terapi dehidrasi ringan - sedang.¹

Jumlah cairan rehidrasi oral(CRO) yang harus diberikan 3 jam pertama
Usia	<4 bln		4- 11 bln	12-23 bIn	2-4 th	5-14 th	>=15 th
Berat badan	< 5 kg		5- 7,9 kg	8-10,9 kg	11-15,9 kg	16-29,9 kg	>= 30 kg
Jumlah(ml)	200-400	400-600		600-800	800-1200	1200-2200	2200-4000

Keterangan: panduan usia digunakan bila berat badan tidak diketahui.

v  Rencana terapi C (untuk kekurangan cairan 1> 10%berat badan)

Bila anak dapat minum, CRO dapat diberikan sampai cairan parenteral dapat diberikan. Cairan parenteral yang diberikan adalah Ringer laktat sebanyak 100 ml/kgBB dengan tahapan sebagai berikut.

Tabe1 8.Panduan terapi intravena pada dehidrasi berat ¹

Usia	Pertama beri 30 ml/kg dalam:	Selanjutnya beri 70 ml/kg dalam
Bayi(<1 th)	1jam	5 jam
Anak(> 1 th)	1/2 jam -           -------- -- - -	2 1/2jam

Catatan :

• Ringer laktat diberikan pada 1jam pertama, sedangkan pada tahap selanjutnya dapat diberikan KaEN 3B
• Setelah 6 jam (Bayi) atau 3 jam (anak), pasien dievaluasi dengan menggunakan tabel penilaian dehidrasi dan tentukan rencana terapi selanjutnya sesuai status dehidrasi (A,B,C)
• *ulangi 1 kali lagi bila pulsasi nadi masih sangat lemah atau  tidak teraba

v  Tahap Rumatan

        Tabel 9.Kebutuhan Rumatan Kalori dan air per kesatuan berat badan

	Rumatan
Berat Badan	Kcal/ kg/ 24 jam	ml air/ kg/ 24 jam
10 kg pertama 10 kg ke-dua Setiap kg penambahan BB	100 50 20	100 50 20

  

   Tabel 10.Perubahan dari Kebutuhan Rumatan (ongoing abnormal losses)

Faktor	Perubahan dari kebutuhan
Panas Hiperventilasi Keringat Diare	12 % per derajat celcius 10 - 60 ml/100 Kcal 10 - 25 ml/100 Kcal 10 -25 ml/100 K cal

      Lustig JV,1993 dengan modifikasi ^2,3

Suplementasi Zinc

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut terbukti mengurangi lama dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Dosis zinc untuk anak-anak : Anak-anak di bawah umur 6 bulan : 10mg (1/2 tablet) per hari, anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) perhari diberikan selama 10-14 hari berturut-turut. ¹

Gangguan Elektrolit

Pada diare akut cair sering disertai gangguan elektrolit (hiponatermia, hipokalemia, dan hipernatremia) akibat keluarnya cairan dan elektrolit melalui tinja. Oleh karena itu, pemantauan dan koreksi gangguan yang ada sangat penting untuk dilakukan.²

Terapi dietetik

1. ASI tetap diberikan

2. Bila tidak mendapatkan ASI atau sudah mendapat tambahan susu formula:

a. diare tanpa dehidrasi atau dehidrasi ringan sedang, susu formula tidak perlu 

    diganti

b. diare dengan dehidrasi berat diberikan susu formula bebas laktosa

c. diare dengan dehidrasi ringan-sedang disertai gejala klinis intoleransi 

     laktosa yang jelas, dapat diberikan susu bebas laktosa

3. Makanan sehari-hari sesuai usianya diteruskan dan diberikan sebanyak dia mau.  

    Pemberian sedikit sedikit dan sering lebih dapat diterima dibanding jumlah besar 

     tetapi jarang.

4. Setelah diare berhenti, berikan makanan paling tidak satu kali lebih banyak dari

    biasanya setiap hari selama 1 minggu.²

Diare cair dengan dugaan kolera

• Awasi tanda dehidrasi yang sering kali berat. Pantau ketat tanda-tanda dehidrasi.
• Bila perlu berikan cairan parenteral, antibiotika per oral yang efektif, suplementasi zinc secepatnya setelah gejala muntah berhenti.
• Kolera sebaiknya dipikirkan pada anak usia lebih dari 5 tahun yang menderita dehidrasi berat akibat diare akut cair (biasanya disertai muntah).⁴

Diare akut berdarah

Episode diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah yang terlihat secara kasat mata. Darah yang hanya terlihat secara mikroskopis atau tinja berwama hitam yang menandakan adanya darah pada saluran cerna atas bukan merupakan diare berdarah. Diare berdarah sering disebut juga disentri, walaupun seringkali disentri lebih dihubungkan dengan diare berdarah yang diikuti dengan demam, kram perut, nyeri pada rectum dan tinja berlendir.³

Etiologi:

1. Bakteri invasif :Shigella sonnei, shigella boydii, .Shigella fleneri, Shigella dysentriae, Compylobacter jejuni, enterovasive E.coli, entero-hemoragic E. Colidan salmonella serotipe non tyfoid
2. Entamoeba histolytica
3. Non infeksi : kelainan anatomi misalnya intususepsi, gangguan hematologi misalnya defisiensi vitamin K pada bayi haru lahir, kelainan imunologis misalnya purpura Henoch-Schonlein serta kolitis ulseratif atau penyakit chron's.²

Tatalaksana

1. Pemberian anti-mikroba yang efektif terhadap shigella,
2. Pemberian cairan rehidrasi oral atau cairan lainnya untuk mencegah dehidrasi,
3. Melanjutkan pemberian makanan pada anak selama anak diare dengan cara sedikit-sedikit dan sering, melanjutkan pemberian ASI kapan saja anak ingin minum ASI.
4. Melakukan pemantauan secara ketat setiap 24-48 jam terhadap respon terapi. terutama pada anak dengan resiko morbiditas serius atau kematian.³

Obat-obatan²

• Anti emetik, anti motilitas, dan anti diare

Obat-obatan tersebut tidak mengurangi volume tinja ataupun memperpendek lama sakit. Efek sedasi atau anorexia yang ditimbulkan akan mengurangi keberhasilan terapi rehidrasi oral.

• Antibiotik

Penggunaan antibiotik tidak efektif pada infeksi virus dan hanya terindikasi pada keadaan tertentu.

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain :

Kolera             :  Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)

   Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)

Shigella           :  Trimetoprim 5-l0mg/kg/hari

   Sulfametoksasol 7.5-50mg/kg/hari. Dibagi 2 dosis (5 hari)

   Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari)

Amubiasis       :  Metronidasol 30mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5-10 hari)

   Untuk kasus berat :

   Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)

  ( IM ) s/d 5 hari tergantung reaksi  untuk semua umur)

Giardiasis        : Metronidazol 15mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5 hari)

• Mikronutrien

Manfaat pemberian seng pada keadaan malnutrisi disertai diare, antara lain lama diare lebih pendek, volume tinja lebih sedikit, kenaikan berat badan yang lebih baik, dan perbaikan terhadap status defisiensi Zn

• lmunoglobulin oral

Untuk terapi diare akut karena virus.

• Probiotik

Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna schingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional  (antibiotic associated diarrhea). Mikroekologi mikrobiota yang rusak oleh karena pemakaian antibotika dapat dinormalisir kembali dengan pemberian bakteri probiotik. Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi kekacauan atau gamgguan keseimbangan mikrobiota komensal melalui 2 model kerja rekolonisasi bakteri probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem imun mukosa untuk menjamin terutama sistem imun humoral lokal mukosa yang adekuat yang dapat menetralisasi bakteri patogen yang berada dalam lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh secretory IgA (SIgA).^9,11

1.8 Pencegahan dan edukasi

Ada beberapa kiat pencegahan terjadinya diare antara lain :

1. Pemberian AS1 eksklusif  4-6 bulan,
2. Sterilisasi botol setiap sebelum pemberian susu formula, bila bayi karena sesuatu sebab tidak mendapat ASI.
3. Persiapan dan penyimpanan makanan bayi/anak secara bersih (hygiene).
4. Gunakan air bersih dan matang untuk minum.
5. Kebiasaan mencuci tangan terutama sebelum menyiapkan dan memberi makan.
6. Membuang tinja di jamban,.
7. Imunisasi campak.
8. Pemberian makanan seimbang untuk menjaga status gizi yang baik.²

Hal Penting Yang Harus Diingat

ü  Bayi dan anak kecil mudah mengalami dehidrasi, oleh karena itu mereka butuh cairan yang diberikan sedikit namun sering.

ü  Bayi berusia di bawah enam bulan dengan diare perlu diperiksa oleh dokter setelah 6-12 jam penanganan diare.

ü  Beri minum setiap kali bayi muntah. Tetap berikan ASI untuk bayi yang masih menyusui. Bagi bayi yang minum susu formula, susu tetap diberikan sampai lebih dari 12-24 jam.

ü  Berikan anak yang lebih besar satu cangkir (150-200 ml) cairan untuk setiap muntah banyak atau diare.

ü  Teruskan pemberian makanan jika anak anda masih mau makan.

ü  Jangan sampai anak tidak mendapat asupan makanan sama sekali dalam 24 jam.

ü  Bayi atau anak sangat infeksius, jadi cuci tangan sampai bersih dengan sabun dan air hangat khususnya sebelum memberi makan dan sesudah mengganti popok atau celana.

ü  Pisahkan anak atau bayi yang terkena diare dari anak atau bayi lain sebisa mungkin, sampai diare berhenti.

ü  Ke Rumah Sakit bila :

ü  Anak tidak mau minum dan tetap muntah dan diare.

ü  Anak dengan diare yang sangat banyak (8-10 kali atau 2-3 kali diare dalam jumlah yang banyak),  atau diare berlangsung lebih dari sepuluh hari.

ü  Anak muntah terus-menerus dan tidak bisa menerima asupan cairan.

ü  Anak dengan gejala dehidrasi.

ü  Anak dengan sakit perut hebat. atau

ü  Orang tua khawatir dengan alasan apapun.⁷

2 DIARE  MELANJUT

2.1 Definisi

Diare karena infeksi yang berakhir antara 7- 14 hari.¹

2.2 Patofisiologi

Terjadi kerusakan mukosa usus yang berkepanjangan dengan akibat terjadinya malabsorpsi, peningkatan absorpsi protein asing, berkurangnya hormon enterik serta pertumbuhan kuman yang berlebihan. Terjadinya suatu sindrome post enteritis yang merupakan sebab dan akibat sejumlah faktor yang multi kompleks.¹

Penatalaksanaan

Tabel .11Penatalaksanaan Diare Berkepanjangan¹

	Test	Pengobatan
Intolerasi gula	Adanya reducing subtance dalam feces	Eksklusi gula
Food protein	Ekslusi dan challenge makanan bila mungkin biopsi usus i	Eksklusi protein makanan
Malnutrisi	Klinis & test biochemist	Rehabilitasi makanan
Adanya enterobakter yang Patogen yang persistent	Pemeriksaan feces, cairan & mukosa duodenum, Jejunum	Antibiotik yang sesuai
Parasit	Pemeriksaan feces, cairan & mukosa duodenum , jejunum	Antibiotik yang sesuai
UTl	Kultur urine	Antibiotik yang sesuai

3. DIARE KRONIK (DIARE PERSISTEN)

3.1 Definisi

Diare akut karena infeksi usus yang karena sesuatu sebab berlangsung 14 hari

atau lebih.¹

3.2 Faktor risiko

1. Gizi kurang : yang akan memperlambat regenerasi mukosa usus.
2. Tidak mendapat ASI dan pemberian susu formula dapat menimbulkan intoleransi laktosa dan hipersensitif terhadap protein susu sapi.
3. Dilahirkan premature.
4. Umur kurang dari 18 bulan , umumnya usia 6-11 bulan. Hal ini disebabkan oleh antibodi ibu yang sudah menurun, kekebalan aktif bayi kurang, bayi mulai terpajan pada lingkungan sekitar.
5. Imunitas kurang pada anak dengan gizi buruk, terinfeksi virus seperti campak atau AIDS.
6. Riwayat diare sebelumnya.
7. Obat- obat yang diberikan termasuk antibiotik.
8. Adanya penyakit penyerta, dan anemia.³

3.3 Etiologi

         1.Infeksi :

Ekstraintestinal           : sering UTI

Intraintestinal              : kuman penyebab khusus, sering :

o   Enteroadherent E.Coli (EAEC)

o   Cryptosporadium

o   Enteropathogenic E.Coli (EPEC)

  2. Faktor penderita :       

Usia kurang dari 3 bulan

Gizi buruk

Depresi sistem immunologik

Enzim-enzim yang berkurang

 3. Faktor-faktor lain : kejadian diare akut yang terdahulu merupakan resiko terjadinya diare kronik. Penanganan yang tidak efektif menambah resiko terjadinya diare kronik.

3.4 Manifestasi klinik

Diare berlangsung 14 hari atau lebih . Bila terjadi diare hebat dapat terlihat gejala-gejala dehidrasi ringan sampai berat , asidosis dan gangguan keseimbangan elektrolit seperti lemah, kembung, dan muntah. Status gizi anak biasanya kurang atau buruk.³

.

3.5 Kriteria diagnostik

            Berikut adalah hal-hal yang penting dilakukan:

• Tentukan apakah diarenya tergolong osmotik atau sekretorik. Cara membedakan keduanya adalah dengan cara memuasakan pasien selama 24 jam (tentu saja pasien mendapat cairan parenteral): bila diare berkurang, berhenti maka diarenya jenis osmotik, bila diarenya berlangsung terus menunjukkan jenis diare adalah sekretorik.
• Bila diare osmotik, cari kemungkinan intoleransi laktosa, sindrom malabsorpsi.
• Bila diare sekretorik, cari kemungkinan bakteri tumbuh lampau, diare karena antibiotik, atau infeksi persisten.^3,4

3.6 Tatalaksana

1. Atasi dehidrasi, kelainan asam basa dan gangguan elektrolit yang terjadi
2. Diet sesuai dengan usia dan status gizi penderita. Pada awal terapi, laktosa mungkin periu dihindari karena mungkin telah terjadi kerusakan mukosa usus yang bermakna. Suplemen mikronutrien seperti Zn dan Fe sangat diperlukan untuk mempercepat regenerasi mukosa usus halus.
3. Tentukan apakah diare yang terjadi jenis sekretorik atau osmotik untuk memudahkan pendekatan etiologi dan terapi.
• Intoleransi laktosa : beri fomula/ diet bebas laktosa
• Alergi susu sapi : ASI diteruskan dan ibu tidak mengkonsumsi susu sapi dan makanan yang terbuat dari susu sapi (keju, es krim dll) bila tidak minum ASI, pasien diberi formula hidrolisat protein.           
• Sindrom Malabsorpsi : makanan atau formula elemental. Bila diet per oral belum dapat diberikan, pasien sebaiknya diberi TPN selama 2 minggu untuk mempercepat regenerasi mukosa usus halus.
• Bakteri tumbuh lampau (bacterial overgrowth): metronidazol 30 mg/kg/hari selama 10- 14 hari.
• Diare karena antibiotik, hentikan antibiotik bila mungkin bila mungkin, berikan metronidazol 30-50 mg/kg/hari selama 7-10 hari dan probiotik 2x10 ^6-9 cfu selama 7-10 hari.
• Pada infeksi persisten, berikan antibiotik sesuai hasil kultur dan resistensi selama 7-10 hari.^1,2

3.7 Pencegahan dan pendidikan

• Hindari penggunaan antibiotik dan antidiare pada anak dengan diare akut.
• Berikanlah terapi nutrisi yang adekuat pada setiap anak dengan diare akut untuk mencegah terjadinya gangguan gizi untuk memutus lingkaran setan diare-malnutrisi-diare.
• Galakkan penggunaan ASI.^2,4

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA DIARE

1. Pemeriksaan darah

• Darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit) dan hitung jenis dapat dilakukan apabila dicurigai adanya infeksi lain seperti infeksi saluran pernafasan atas termasuk telinga.
• Gula darah dan elecktrolit (Natrium, kalium, kalsium , magnesium) dilakukan pada keadaan ensefalopati metabolik.
• Analisa gas darah dilakukan pada keadaan klinis yang diduga adanya asidosis metabolik, dengan gejala pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaull.)
• Ureum kreatinin diiakukan pada keadaan dengan dugaan adanya gangguan fungsi ginjal akibat adanya perfusi ginjal yang menurun akibat syok.⁸

2. Pemeriksaan  tinja

2.1 Pemeriksaan makroskopis tinja

Warna tinja

§  Hijau tua berhubungan adanya warna empedu akibat garam empedu yang didekonyugasikan oleh bakteri anaerob pada keadaan bakterial overgrowth.

§  Merah akibat adanya darah da1am tinja atau obat yang  dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin.⁸

Konsistensi tinja cair, lembek, padat

§  Tinja yang berbusa menunjukkan adanya gas dalam tinja akibat fermentasi bakteri.

§  Tinja yang berminyak. lengket dan berkilat menunjukkan adanya lemak dalam feces.

§  Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon, khususnya akibat infeksi bakteri.

§  Tinja yang sangat berbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob di kolon.⁸

2.2 Malabsorbsi laktosa : pemeriksaan clinitest dikombinasikan dengan   

                                         pemerikasaan PH  tinja

2.3 Malabsorpsi lemak : terdapatnya lemak dalam tinja lebih dari 5 gram

                                       disebut steatore

2.4 Infeksi bakteri       : ditemukan 5-10 leukosit perlapang pandang atau lebih

2.5 Infeksi parasit

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffire M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2009
2. Adisasmito W. Faktor Risiko Diare Pada Bayi Dan Balita Di Indonesia: Systematic Review Penelitian Akademik Bidang Kesehatan Masyarakat. Makara Kesehatan 2007;11(1). 1-10
3. Wilunda C, Panza A. Factors Associated With Diarrhea Among Children Less Than 5 Years Old In Thailand: A Secondary Analysis of Thailand Multiple Indicator Cluster Survey 2006. J Health Res.2009:17-22
4. Jangan Anggap Remeh Diare. Available from : www.medicastore.com. Di akses pada tanggal 18 Agustus 2010 pukul 23.00
5. Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC.2007: p150-51
6. Firmansyah. Agus, dkk. Modul Pelatihan Tata Laksana Diare pada Anak. Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. Jakarta. 2007
7. Draft Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Jakarta.2007
8. Guandalini. Stefanu. Essential Pediatric Gastro Enterology, Hepatology, and Nutrition. McGraw-Hill Medical publishing. USA.2005
9. Markum, dkk. Buku Ajar llmu Kesehatan Anak. FK UI.Jakarta.1991
10. Hasan. Rusepno, dkk. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1985.
11. Probiotic. Available from: http://www.probioticnutrition.com/. Di unduh tanggal 18 Agustus pukul 20.30
12. Suraatmaja. Sudaryat, dkk. Kapita Selekta Gastroenterologi. CV. Sagung Seto: Jakarta. 2007
13. Subijanto MS, Ranuh R, Djupri L, Soeparto P Soeparto.Managemen Pada Diare Pada Bayi Dan Anak. Divisi Gastroenterologi RSU Dr. Soetomo Surabaya. 2006

14. 37

    Dehydration and Diarrhea in Children: Prevention and Treatment. Available from: http://www.cps.ca/caringforkids/whensick/DehydrationDiarrhea.htm. Di unduh tanggal 19 Agustus 2010 pukul 20.48